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定期予防接種を県外の医療機関で受ける場合の手続きについて
里帰り出産や高齢者の病気療養などの理由で、定期予防接種を県外の医療機関で接種する場合、償還払いを行います。
ただし、事前に申請する必要があります。
1. 対象者
椎葉村に住民登録があり、里帰り出産などやむを得ない事情により県外で定期予防接種を希望する方。
2. 助成額（償還払い額）
自己負担した金額と椎葉村予防接種委託額とを比較して少ない方の額
3. 申請方法
必要書類をご記入の上、窓口へお越しいただくか、郵送にてご提出ください。どちらの場合も事前にお電話をいただけると助かります。定期予防接種に該当するか確認させていただきます。
申請後、椎葉村定期予防接種実施依頼書の発行まで10日程度かかりますので、余裕をもって手続きをしてください。
4. 必要書類
- 椎葉村定期予防接種実施依頼書交付申請書＜様式第１号PDF＞
- 本人確認書類（健康保険証・運転免許証・マイナンバーカード）の写し
- 委任状（代理の方が申請される場合）＜委任状PDF＞
- 代理の方の本人確認書類（代理の方が申請される場合）の写し
5. 申請後の流れ
① 椎葉村は、定期予防接種実施依頼書申請書の内容を審査後、「椎葉村定期予防接種実施依頼書」を発行します。
② 申請者は、医療機関に「椎葉村定期予防接種実施依頼書」を提出し、定期予防接種を受けます。接種後は、医療機関から領収書と予診票の原本を忘れずに受け取ってください。
③ 申請者は、接種後6ヶ月以内に「椎葉村定期予防接種費用助成申請書兼請求書」＜様式第３号PDF＞に必要書類を添付し、窓口へお越しいただくか、郵送にてご提出ください。
（必要書類）
- 接種した医療機関の領収書の原本
- 接種後の予診票の原本
- 振込先通帳の写し（申請者名義の通帳の銀行名・支店名・口座番号・名義が確認できるページ）
- 母子健康手帳に記録がある場合は、母子健康手帳予防接種記録の写し
④椎葉村は、椎葉村定期予防接種費用助成申請書兼請求書の内容を審査後、認められた場合、指定の口座に助成金を振り込みます。
6. 申請書類の提出先
〒８８３－１６０１
椎葉村大字下福良１７６２番地１
福祉保健課 保健グループ 予防接種担当
- お問い合わせ先
-
【福祉保健課】
電話番号：0982-68-7510
村内無料電話番号：7-68-7510
