寄付申込書

私は、椎葉村を応援するため、下記のとおり椎葉村に寄付いたします。

(※)印の箇所は、必ずご記入をお願いいたします。

寄付申込書
希望する納付方法(※)(いずれかを選んで下さい。)
ご住所〒(※)
ふりがな(※)
お名前(※)
ご連絡先	電話番号(※)
	ファックス番号
	Ｅメールアドレス
寄付金額 (※)	円
ゆうちょ銀行払込 (払込取扱票を送付します。手数料は無料です) その他銀行振込 (納付書を送付しますが、手数料をご負担いただくことになります) 現金書留 (郵送料等はご負担いただくことになります) 椎葉村役場での窓口払い
希望する寄付金の使い道(※)(いずれかを選んで下さい。)
福祉、少子高齢化対策に関する事業自然環境保全、景観の維持に関する事業産業の振興に関する事業教育、スポーツ活動の充実に関する事業歴史、文化の保存に関する事業その他
寄付の公表 (※) (いずれかを選んで下さい。)
氏名・金額とも公表しても良い氏名のみ公表しても良い公表しないでほしい
よろしければ、応援メッセージをお願いします。

当申込書にご記入いただきました個人情報につきましては、椎葉村への寄付金(ふるさと納税) に関わる業務以外には使用いたしません。

お問い合わせ先: 【地域振興課】
電話番号：0982-67-3203
村内無料電話番号：7-67-0031 / 7-67-0032
FAX番号：0982-67-2825

椎葉村役場〒883-1601
宮崎県東臼杵郡椎葉村大字下福良1762-1
TEL.(0982)67-3111(代) 3203(直通)
FAX.(0982)67-2825
(椎葉村役場・地域振興課)