様式第１号（第４条関係）

　　　　年　　月　　日

高校生の生活支援費補助金交付申請書

住　　　所  　椎葉村大字　　　　　　　　　　　

保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印  

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

生徒氏名　　　　　　　　　　　　（ 男 ・ 女 ）

生年月日　　　　　　　　年　　　月　　　日生　

学　校　名　　　　　　　　　　　　（第　　学年）

　椎葉村出身高校生の生活支援費補助金交付要綱に基づく補助金については、　　年度分　２４０，０００円を交付されるよう関係書類を添えて申請します。

【添付書類】
　在学証明書 及び 預金通帳(振込口座名義・口座番号)の写し
　　　
　また、年度途中に下記事項について該当する場合は、すみやかに教育委員会に報告します。

記

　　　　　　　　１．生徒、学生が休学又は退学したとき
                ２．保護者が村外に転出したとき