様式第１号（第7条関係）	
整理番号	
※	
                                                     令和　　年　　月　　日
  椎葉村長　　様
                                        申 請 者
                                        住　　所　椎葉村大字
                                        氏　　名  　　　　　　　　       印
                                        電話番号　

                      木造住宅耐震診断補助金交付申請書

    私は、椎葉村木造住宅耐震診断事業費補助金交付要綱第７条の規定に基づき、同　　要綱第３条に定める事業対象建築物及び同第４条に定める事業対象者であることを　　確認するために、椎葉村が住民基本台帳、外国人登録現票、建築確認申請等について照合を行うことに同意し、関係書類を添えて下記のとおり申請します。

 住宅の所在地	　椎葉村大字　　　　　　番地	

　住宅の種類	
 専用住宅・（　　　　　　）併用住宅・共同住宅・長屋住宅	

 建 築 年 次	
 明治・大正・昭和・平成・令和　　年　　月頃	

　階　　　数	　階	
 　延床面積	
            　　　 ㎡	

  併用住宅の住宅以外の面積	
                                                    ㎡	

　住宅所有者		

居 住 者 承 諾
(賃貸・共同・長屋住宅の場合)	

       居住世帯数（　　　　　）     承諾（有・無）	

 診断実施希望時	
 令和　　年　　月頃	

添　付　資　料	
(1)「建築時期のわかる書類」の写し
（固定資産税家屋評価証明書・建築確認通知・登記済証等）
(2)住宅の位置を示す地図(3)居住者同意書（貸屋等の場合）	
   （注１）診断料については、現地調査完了時に耐震診断士にお支払いください。
   （注２）敷地内に複数の建物がある場合は、母屋を調査することとなりますので、　　母屋についてご記入ください。
   （注３）借家の場合は、居住者の同意書を添付してください。
   （注４）※印欄は記入しないでください。