様式第1号－２（第3条関係）
椎葉村「かて～りネット」インターネット新規申込書
椎葉村長　様

椎葉村「かて～りネット」インターネットに加入したいので、椎葉村光ファイバーネットワーク（かて～りネット）施設の設置及び管理に関する条例及び関係規則を遵守することを誓約し、加入を申し込みます。

申込書提出日	　 年　 月　 日	希望開始希望日	　 年 　月 　日	

ふりがな			
印

	性別	生　年　月　日	
申込者				男・女	ＴＳＨＲ　 年　 月　 日	
住　所	〒　　　―　　　

椎葉村大字	
連絡先	自　　　宅：　　　　―　　　　　―	
	昼間連絡先：　　　　―　　　　　―　　　　（会社・自宅・その他）	
	携帯電話：　　　　―　　　　　―	
▼	お申し込みのお客様（ご利用者様）

▼	所有者様（ご利用者様と異なる場合のみ、必ず所有者様名をご記入下さい）
ふりがな			
所有者名			

▼申込みプラン
	スタンダード
（月額３，５００円）		スタンダードプラス
（月額４，５００円）
※プロバイダ料は含まず。	

〈スタンダードプラス申込承諾〉スタンダードプラス加入者のみ記入

スタンダードプラスの場合は、解約時に解約金が発生します。
（契約から1,4,7年目は7,000円、契約から2,5,8年目は3,500円、契約から3,6年目は10,500円、契約から9年目以降は3,500円。※税抜金額）
以上を承諾の上スタンダードプラスに申し込みます。

申込者氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　印

※この面の記載は不用です。

事務局チェック

処理者氏名（　　　　　　　　　　　　）

　□口座情報金融機関の承認

　□椎葉村「かて～りネット」インターネット新規申込への登録（桐ファイル）

　□口座登録（Reams.Net）

　□収納登録（Reams.Net）

　□インターネット料金管理表への登録（桐ファイル）

　□P-CONT登録

　□GE-PON登録

　□開通通知書等発行