椎葉村「かて～りネット」インターネット使用料
預金口座振替（新規・変更・解約）依頼書

年　　月　　日

金融機関名：　　　　　　　　　　御中

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　下記住所の標記インターネット使用料については、　　　　年　　　月　　日以降椎葉村から納付決定通知書が貴者に送付されましたときは、納付決定書記載の金額を口座振替により納付することにしたいので、下記事項確認のうえ依頼します。

記

１,　椎葉村インターネット使用する住宅の住所及び納入義務者名
住　　　　　　所	　〒　　　　　－

椎葉村大字	

　　　　電　話　番　号	　　　　　　　　－　　　　　　　　－	
世　帯　主　名		
		
納　入　義務者	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	認印		

２,　納付書送付先(金融機関名)
指定預貯金口座	金融機関名	宮　崎　銀　行
　　　　　　　　　　　　　　（　　　　　　　　　）　　支店　・　出張所
日　向　農　協	
	預金種類	金融機関コード					支店コード			　	
		１．	普通
２．	当座
３．	営農	口座番号（左寄せ）								金融機関受付印		
	預金口座
の名義人	フリガナ		お届印	
		氏　名			
＜変更等依頼の場合の事由＞
　　１．口座番号変更　　２．金融機関変更　　３．解約　　４．その他（　　　　　）

３,　口座振替日　　毎月２５日

４,　現金の支払手続きについては、当座勘定約定または普通預金に関わらず、当座小切手
　　 振出又は普通預金通帳及び同支払請求書の提出などしません。
　　 貴行所定の方法で処理されること。

５,　指定預金残高が振替日において納付書の金額に満たないときは、私に通知することな
　　 く、納付書を返却されても異議はないこと。

６,　この預金口座振替契約は、貴行が必要とみとめた場合は、私に通知されることなく、
　　 解除されても異議はないこと。