様式第1号－1（第3条関係）

椎葉村「かて～りネット」加入申込書

椎　葉　村　長　　殿
                                                      　　年　　　月　　　日

　椎葉村光ファイバーネットワーク（かて～りネット）施設の設置及び管理に関する条例及び関係規則を遵守することを誓約し、以下の通り加入を申し込みます。              
氏　名
(企業名等)	　　印	組合名		
住　所		
電話番号		電話連絡が可能な時間帯		
引き込み場所

１
カ
所
目
	
□住居の用途となっているもの
□村指定の避難所になっているもの【名称：　　　　　　　　　　　　　】
□コミュニティ施設（公民館）
　及び公的な産業施設（加工場等）【名称：　　　　　　　　　　　　　】
□その他【用途：　　　　　　　　 名称：　　　　　　　　　　　　　】	
	
テレビの
台　数	

         台	
ｲﾝﾀｰﾈｯﾄ
加　入	
 希望する
希望しない	
村外IP電話
加　入	
す　る
しない	

２
カ
所
目

□住居の用途となっているもの
□村指定の避難所になっているもの【名称：　　　　　　　　　　　　　】
□コミュニティ施設（公民館）
　及び公的な産業施設（加工場等）【名称：　　　　　　　　　　　　　】
□その他【用途：　　　　　　　　 名称：　　　　　　　　　　　　　】	
	
場所(住所)		
	
テレビの
台　数	

          台	
ｲﾝﾀｰﾈｯﾄ
加　入	
希望する
希望しない	
村外IP電話
加　入	
す　る
しない	
＊村外ＩＰ電話をするには、インターネットの契約が必須であり、別途２万円程度の機器を購入していただく必要があります。（村内無料電話は、加入者全ての方がサービスを受けられます。）

事務局使用欄	初期負担金	利用料金	
１カ所目	□申請通り　　□（　　　　　）			
２カ所目	□申請通り　　□（　　　　　）